Modelo 08 de 08

Plantilla de justificante de revisión médica o prueba

Analíticas, reconocimientos y pruebas programadas también hay que justificarlos. Aquí tienes el modelo para dejar constancia de que has acudido, con el tipo de prueba, el centro y la fecha.

Descargar el modelo Rellenarlo con mis datos

En una frase

Deja constancia de que alguien ha acudido a una revisión periódica, a una analítica o a una prueba que tenía programada.

Enfermera tomando la tensión a un paciente en una consulta luminosa — Para revisiones periódicas, analíticas y pruebas programadas.

Versión para Castilla y León:Sanidad de Castilla y León (SACYL)

Ficha rápida

Título que lleva el documento	JUSTIFICANTE DE REVISIÓN MÉDICA
Quién puede emitirlo	El facultativo que hace la revisión o la prueba, y el centro con su sello.
Para qué trámite sirve	Justificar la ausencia por un reconocimiento o una prueba médica.
Hueco reservado para	firma y sello del facultativo
¿Vale sin firma ni sello?	No. Sin la firma de un colegiado y el sello del centro, el papel no acredita la asistencia.

Qué apartados trae este modelo

Los mismos bloques en el PDF, en el Word y en el documento que genera el creador. Las líneas se rellenan a mano o a ordenador, según el formato que elijas.

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos · DNI / NIE · Fecha de nacimiento · N.º de historia clínica

DATOS DE LA REVISIÓN

Tipo de revisión o prueba · Centro sanitario · Localidad · Fecha · Hora

DATOS DEL FACULTATIVO

Nombre y apellidos · N.º de colegiado

A quién le sirve y para qué no

Le sirve a

Para quien tiene una revisión o una prueba programada y necesita acreditar la ausencia, y para los centros que certifican este tipo de asistencia.

No lo uses para

✕Si guardas el volante o el resguardo de la cita: muchas veces ya sirven por sí solos.
✕Sin firma ni sello: no queda acreditada la asistencia.
✕Como resultado de la prueba: para eso está el informe que entrega el centro.

Cómo se rellena, paso a paso

1.No tires el papel de la cita: en bastantes casos ya acredita por sí solo que has acudido.
2.Si te hace falta un modelo, descarga el PDF o prepáralo en el creador.
3.Escribe el tipo de revisión o prueba, el centro y la fecha.
4.Recoge la firma de quien te atienda y el sello del centro.

Tres avisos antes de entregarlo

Antes de descargar nada, mira si el resguardo de la cita te sirve: te ahorras el trámite.

Pide el informe del resultado en el centro, sobre todo si tienes que enseñarlo en el trabajo.

Si la prueba se retrasa o se repite, el justificante bueno es el de la fecha real.

Descargar: justificante de revisión médica

Elige cómo lo quieres. Las tres versiones llevan el espacio reservado para la firma y el sello, y salen en un folio A4.

PDF en blancoUn folio A4 con las líneas en blanco, para escribirlo a mano.Word editableEl mismo modelo en .docx, para teclearlo antes de imprimir.Ya relleno con el creadorCon tus datos, el logo de tu centro y el espacio de firma.

Abrir para imprimir

Con el formato de tu servicio de salud

Cada comunidad emite sus partes a su manera. Estos enlaces descargan el mismo modelo con los datos de ese organismo:

Empieza por Castilla y León, que es la comunidad desde la que has llegado. También puedes montarlo relleno en el creador con la comunidad ya marcada.

Preguntas que nos hacen sobre este modelo

¿Vale el modelo de justificante de revisión médica si no lo firma nadie?

No. Tal como sale de aquí solo es un formulario rellenado. Acredita la asistencia cuando lo firma un profesional colegiado y lleva el sello del centro sanitario.

¿Se puede rellenar sin imprimirlo antes?

Sí. Puedes abrir el creador en el navegador, escribir los datos y descargar el PDF ya montado. Si lo prefieres en papel, imprime el modelo en blanco y escríbelo a mano.

¿Qué pasa si lo presento sin firmar?

Que no justifica nada. Si la empresa o el centro lo comprueban y la visita no consta, la ausencia se queda sin justificar y puede acarrear un expediente disciplinario.

¿Dónde pido la firma y el sello?

En el centro donde te hayan atendido. Al terminar la consulta, pide en el mostrador que te lo firmen y lo sellen; si ha sido en un hospital, en admisión.

¿Para qué sirve exactamente este justificante?

Justificar la ausencia por un reconocimiento o una prueba médica.

Rellenar un modelo es legal; presentarlo con una firma o un sello que no son de un profesional sanitario, no. Aquí lo explicamos con el Código Penal en la mano.