Modelo 05 de 08

Plantilla de justificante para acompañante

Acompañar a un familiar al médico también te obliga a faltar. Este modelo recoge quién acompaña, a quién, dónde y cuándo, y se firma en la consulta o en el propio hospital.

Descargar el modelo Rellenarlo con mis datos

En una frase

Es el documento con el que una persona demuestra que tuvo que ausentarse del trabajo para acompañar a un familiar a una consulta, a una prueba o a un ingreso.

Persona mayor con bastón acompañada por un adulto joven por un pasillo de clínica — Para justificar la ausencia de quien acompaña a un paciente.

Versión para Illes Balears:Servei de Salut de les Illes Balears (IB-Salut)

Ficha rápida

Título que lleva el documento	CERTIFICADO DE ACOMPAÑAMIENTO A CONSULTA MÉDICA
Quién puede emitirlo	El facultativo o el centro donde se atiende a la persona acompañada.
Para qué trámite sirve	Justificar la ausencia ante la empresa cuando el convenio contempla ese permiso.
Hueco reservado para	firma y sello del facultativo o del centro
¿Vale sin firma ni sello?	No. Sin la firma de un colegiado y el sello del centro, el papel no acredita la asistencia.

Qué apartados trae este modelo

Los mismos bloques en el PDF, en el Word y en el documento que genera el creador. Las líneas se rellenan a mano o a ordenador, según el formato que elijas.

DATOS DEL ACOMPAÑANTE

Nombre y apellidos · DNI / NIE

DATOS DEL PACIENTE ACOMPAÑADO

Nombre y apellidos · Parentesco o relación

DATOS DE LA ASISTENCIA

Centro sanitario · Localidad · Fecha · Hora

A quién le sirve y para qué no

Le sirve a

Para personas que se ausentan del trabajo para llevar a un familiar a una consulta, a una prueba o a un ingreso, y para los centros que quieren dejar constancia del acompañamiento.

No lo uses para

✕Como permiso automático: no es un derecho que puedas exigir, depende de tu convenio.
✕Si el centro se niega a firmarlo: no están obligados a emitir este documento.
✕Sin firma ni sello: no hay forma de demostrar que acompañaste a nadie.

Cómo se rellena, paso a paso

1.Mira primero tu convenio: no todas las empresas contemplan este permiso.
2.Pide en el centro que te lo certifiquen o descarga este modelo.
3.Rellena tus datos, los del paciente y los del centro, con fecha y hora.
4.Recoge la firma y el sello antes de presentarlo.

Tres avisos antes de entregarlo

Habla antes con tu empresa: si el permiso está pactado, basta con avisar y presentar el papel.

Llévalo el mismo día de la cita; pedirlo días después complica que te lo firmen.

Si el centro no emite este tipo de documento, pregunta si pueden certificar la asistencia del paciente.

Descargar: justificante para acompañante

Elige cómo lo quieres. Las tres versiones llevan el espacio reservado para la firma y el sello, y salen en un folio A4.

PDF en blancoUn folio A4 con las líneas en blanco, para escribirlo a mano.Word editableEl mismo modelo en .docx, para teclearlo antes de imprimir.Ya relleno con el creadorCon tus datos, el logo de tu centro y el espacio de firma.

Abrir para imprimir

Con el formato de tu servicio de salud

Cada comunidad emite sus partes a su manera. Estos enlaces descargan el mismo modelo con los datos de ese organismo:

Empieza por Illes Balears, que es la comunidad desde la que has llegado. También puedes montarlo relleno en el creador con la comunidad ya marcada.

Preguntas que nos hacen sobre este modelo

¿Vale el modelo de justificante para acompañante si no lo firma nadie?

No. Tal como sale de aquí solo es un formulario rellenado. Acredita la asistencia cuando lo firma un profesional colegiado y lleva el sello del centro sanitario.

¿Se puede rellenar sin imprimirlo antes?

Sí. Puedes abrir el creador en el navegador, escribir los datos y descargar el PDF ya montado. Si lo prefieres en papel, imprime el modelo en blanco y escríbelo a mano.

¿Qué pasa si lo presento sin firmar?

Que no justifica nada. Si la empresa o el centro lo comprueban y la visita no consta, la ausencia se queda sin justificar y puede acarrear un expediente disciplinario.

¿Dónde pido la firma y el sello?

En el centro donde te hayan atendido. Al terminar la consulta, pide en el mostrador que te lo firmen y lo sellen; si ha sido en un hospital, en admisión.

¿Para qué sirve exactamente este justificante?

Justificar la ausencia ante la empresa cuando el convenio contempla ese permiso.

Rellenar un modelo es legal; presentarlo con una firma o un sello que no son de un profesional sanitario, no. Aquí lo explicamos con el Código Penal en la mano.